Dr. Horst Grothus

Null Fehler Management

Endgültig ausmerzen alle Arten von Fehler-Vorfällen

Alle Fehler entstehen durch  Management-Fehler.

Ihre Learning Organization erkennt diese Risiken mit Root Cause Analysis… …und beseitigt sie

Wie erreicht man Null Ausfälle, Null Zwischenfälle, Null Unfälle, Null Pannen?

Dr. Horst Grothus hat sein Leben damit verbracht, das herauszufinden. Wir sind stolz darauf, seine Erkenntnisse mit Ihnen teilen zu können.

Der Faktor Mensch

Menschliche Fehler tragen entscheidend dazu bei. Und sie werden vom Management verursacht (oder vermieden).

Beispiel aus der Luftfahrt: Eine angesehene mitteleuropäische Fluggesellschaft hat seit 1945 12 Flugzeuge verloren. Die australische Quantas hat seit ihrer Gründung im Jahr 1927 noch kein einziges verloren. Und das mit den gleichen Flugzeugtypen unter dem gleichen Himmel!

Die meisten menschlichen Fehler werden durch eine begrenzte Anzahl von Managementfehlern ihrer Organisation hervorgerufen. Identifizieren und beseitigen Sie diese Fehler! 

Was und Wie

Alle Arten von Prozess-Fehlern (Unterbrechungen und Funktionsfehler; Unfälle; Schäden an Anlagen, Umwelt und dem Ansehen Ihres Unternehmens; Qualitätsmängel und Reklamationen Ihrer Kunden;  Arbeitsleid für Ihre MitarbeiterInnen) folgen einem einheitlichen Muster:

Für Herrn Grothus ist ein DEFECT im Null Fehler Management jeder Aspekt eines Produktionsprozesses, der unerwünscht ist, nicht die Spezifikation erfüllt, etc. Grothus benutzte oft ‚Defekt‘, wenn er von Pannen oder Ausfällen sprach, und QUALITÄTS DEFEKT, wenn die Qualität eines Prozesses unzureichend war…

Da heutzutage die meisten Leute von %22Störungen%22 (oder %22Pannen%22, wenn es sich um ein maschinenbezogenes technisches Problem handelt) sprechen, wenn etwas schief läuft, und von %22DEFEKTEN%22 oder %22 QUALITÄTSMÄNGELN%22, wenn es sich um ein Produkt handelt, das außerhalb der Spezifikation liegt, haben wir seine Tekst angepasst, um diese Unterscheidung deutlicher zu machen.

Auch sprach er bei Basic Risk Factor meist über Allgemeine Risiko-Ursachen. Um dies Einheitlich zu machen verwende ich hier Basis Risiko-Faktor

Basis Risiko-Faktoren

Also entscheiden die Basis Risiko-Faktoren  z.B. in:

  • Kommunikation;
  • Arbeitsverfahren und -anweisungen;
  • Planung und Konstruktion der Prozesse und Anlagen;
  • Instandhaltungs-Management;
  • Organisation und Strategie;
  • Eignung, Ausbildung und Erfahrung Ihrer MitarbeiterInnen;
  • Qualität der Sicherheitsvorkehrungen;
  • Sauberkeit und Ordnung;
  • Fehler provozierende Bedingungen am Arbeitsplatz;
  • Behandlung von Zielkonflikten;
  • Zustand und Verfügbarkeit der Betriebsmittel.

Alle diese Basis-Risiko-Faktoren haben gemeinsam, dass sie:

  • resultieren aus fehlerhaften (oder fehlenden) Managemententscheidungen
  • permanent bestehen
  • Fehler provozieren und Störungen unterschiedlichster Art auslösen
  • in der gesamten Organisation.

Null Fehler Management 

mit dem Ziel Null Fehler und Störungen

  • identifiziert aus einer statistisch repräsentativen Stichprobe von Fehleranalysen die bei Ihnen vorherrschenden Mängel
  • leitet hiermit das individuelle Risiko-Profil Ihrer Organisation ab
  • beseitigt die wichtigsten Allgemeinen Risiko-Ursachen
  • mit dem Kontinuierlichen Verbesserungsprozess als Lernende Organisation, die als Komplexes Dynamisches System aufgefasst wird

Ihre neue Strategie

Sie kennen Ihre derzeitigen Anteile von

  • sporadischen und chronischen Schadensereignissen
  • akzeptable und nicht zu akzeptierende Defekte an Ihrer Anlagenausrüstung

und finden die richtigen Prioritäten, die

  • entweder auf spezifische Komponenten und Punkte: Anlagenhistorie, häufig ausfallende Komponenten, Inspektion und zustandsorientierte Wartung (wahrscheinlich Ihre derzeitige Strategie)
  • oder auf allgemeine Schwachstellen Ihrer Organisation, für die nur Ihr Management verantwortlich ist und die nur von ihm verbessert werden können

Instandhaltungs-Management

Ihr Instandhaltungs-Management könnte als wichtige Allgemeine Risiko-Ursache aufgedeckt werden

  • Sie werden einem völlig neuen Prinzip folgen: Auch die Mehrheit aller Schäden sind nämlich  sporadische Ereignisse (nicht zwangsläufige allmähliche Abnutzung) und gleichen damit den anderen Störungen.
  • Potentiell schadensanfällige Komponenten können Sie nicht individuell vorhersagen und (z.B. mit Vorbeugender Instandhaltung) neutralisieren. Schäden dürfen einfach nicht auftreten!
  • Schadensbilder unterscheiden sich hinsichtlich der zulässigen %22Mittleren Zeit Zwischen zwei Schäden%22 und ihrer rechtzeitigen Erkennbarkeit. Hier hilft Ihnen eine Schadensnorm. Sie sagt Ihnen, welche Schäden Sie akzeptieren dürfen, und welche nicht.
  • Kurzlebige %22Verschleissteile%22 entnehmen Sie ebenfalls einem Standard; sie erfordern besondere Aufmerksamkeit

Beispiel

Der Bruch einer Komponente ist – da werden Sie mir zustimmen – immer absolut unzulässig. Periodische Inspektionen würden ihn in der Regel auch überhaupt nicht zuverlässig finden; dazu ist die Zeitspanne (von mir genannt %22Zeitperspektive%22) zu kurz zwischen dem Moment, wo man einen ersten Anriss erkennt und demjenigen des endgültigen Trennbruches.

Und Friedrich Smaxwil, der Präsident des Verbands der Bahnindustrie und Senior Vice President von Siemens Mobility sagt auch in diesem Zusammenhang: %22Risse sind an sich nichts Ungewöhnliches.%22 (FAZ 30.10.2008, S. 14). Hier sehen Sie sofort, dass die Sicherheitskultur ganz oben gemacht wird.  Meist ist das allerdings  nicht so offenkundig; und dann braucht es Null Fehler Management.

Würden Sie mit einem Flugzeug fliegen, an dem ab und zu mal eine Tragfläche abbricht und worüber der Hersteller sagt: %22Risse sind an sich nichts Ungewöhnliches%22?

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