Analyse des Charakters von Fehlern
Gestalten Sie Ihre Strategie entsprechend
Sporadische oder chronische Ereignisse?
Komponentenfehler akzeptabel oder zu hoch?
Vorbeugende Instandhaltung wirksam oder nicht?
Fehler analysieren
Um die richtigen Daten für die Analyse von Fehlern zu sammeln, sucht Grothus nach chronischen und sporadischen Fehlern. Er verwendet die folgende Stichprobenmethode.
Die chronischen und sporadischen Vorfälle in Ihrem Prozess
Untersuchen Sie auf die unten beschriebene Weise, wie Ihre Vorfälle wirklich aussehen. Dies wird Ihnen helfen, Ihre Strategie zu entwickeln, um das ‚Null-Fehler-Management‘ in die Realität umzusetzen.
Nehmen Sie eine Stichprobe
Registrieren Sie lediglich ein paar Tage oder Wochen lang jeden einzelnen Vorfall auf diesem Formular. Mit grösster Wahrscheinlichkeit sind auch in Ihrem Betrieb bisher nicht alle Vorfälle erfasst worden; deshalb rate ich Ihnen davon ab, die Daten von irgendwelchen vorhandenen Registrierungen zu übertragen.
Erfassen Sie diese Informationen nicht EDV-mässig. Der Mehraufwand lohnt sich nicht. Selbst wenn Sie etliche hundert Zettel gewinnen, sind diese schnell von Hand sortiert.
| a) Datum: b) Uhrzeit: d) Abteilung: |
| d) Anlage/Prozess, wo der Vorfall auftrat: |
| e) Stichwort zum Vorfall: |
| f) Vorfall-Art (Zutreffendes umranden): Unterbrechung/Stillstand – Unfall – Qualitätsmangel an Produkt/Kundenreklamation – Umweltschaden – Arbeitsleid für MitarbeiterIn – Nachteil für Ansehen unseres Unternehmens – Schaden an einer Komponente (ohne eine der vorstehenden Folgen) |
| g) Liegt „Schaden an einer Komponente“ vor oder ist die andernfalls genannte Vorfall-Art durch einen Schaden (unzulässige Zustandsverschlechterung) ausgelöst worden (umranden)? ja – nein |
| h) War der Vorfall durch einen Schaden (unzulässige Zustandsverschlechterung) ausgelöst worden und ist das beschädigte Teil ein „Verschleissteil“ , nennen Sie hier die Normteil-Nr: |
| i) War bereits früher wenigstens schon einmal die selbe Vorfall-Art an der selben Stelle aufgetreten (Zutreffendes umranden)? ja – nein |
| k) Störungsdauer (Zutreffendes umranden): keine Unterbrechung – 0,1 Std. – 0,5 Std. – 1 Std. – 2 Std. – 4 Std. – 8 Std. – wenn mehr als 12 Std. eintragen: Std. |
| l) Gesamt-Arbeitszeit für Behebung des Vorfalls (Zutreffendes umranden): 0,5 Std. – 1 Std. – 2 Std. – 4 Std. – 8 Arbeitsstunden – wenn mehr als 12 Std. eintragen: Arbeitsstunden |
| m) Evtl. weitere Informationen von: n) Abt.: |
| Vorfallmeldung |
a) und b) beziehen sich auf den Moment, in dem der Vorfall zum ersten Mal wahrgenommen wurde.
c) und d) beziehen sich auf den Ort, an dem der Vorfall stattfand.
e) Dies ist nur ein kurzes Stichwort, damit man sich später bei evtl. Rückfragen daran erinnert.
f) Hier sind alle Vorfall-Arten aufgelistet, die evtl. vorkommen könnten; ein einzelnes zutreffendes Wort ist zu umranden. Es gilt die Vorfall-Art „Schaden an einer Komponente“ nur dann, wenn dieser nicht bereits zu einer der davor stehenden Vorfall-Arten geführt hatte und damit bereits erfasst worden war.
g) Hier „ja“ markieren, wenn dieser Vorfall – unabhängig welcher Vorfall-Art – durch einen Schaden (unzulässige Zustandsverschlechterung der Komponente eines Betriebsmittels) ausgelöst worden war; andernfalls „nein“.
h) Wenn der Vorfall gemäss Vorstehendem durch einen Schaden (unzulässige Zustandsverschlechterung) an einer Komponente ausgelöst worden war, prüfen Sie, ob die beschädigte Komponente ein „Verschleissteil“ nach unserer Norm ist; wenn ja, ist hier dessen Nr. der Verschleissteilliste einzutragen (andere Teile sind keine Verschleissteile, und Sie tragen keine Nr. ein).
i) Hier ist „ja“ dann zu umranden, wenn sich irgend jemand definitiv daran erinnert, dass irgend wann früher an genau der selben Stelle schon einmal ein Vorfall der gleichen Vorfall-Art aufgetreten war.
k) Dies ist die gesamte evtl. Zeitspanne, während welcher der Prozess bzw. das Betriebsmittel ggf. wegen des Vorfalls nicht betrieben werden konnte; nur eine einzige Ziffer umranden, die dem wirklichen Betrag am nächsten kommt; nur wenn die Störungsdauer 12 Stunden überschritt, ist der wirkliche Wert einzutragen).
l) Dies ist die gesamte Arbeitszeit, die von allen Personen aufgewandt wurde, die an der Behebung des Vorfalls und der evtl. Instandsetzung beteiligt waren; nur wenn die Arbeitszeit 12 Stunden überschritt, ist der wirkliche Wert einzutragen
m) und n) Dies bezieht sich auf irgend eine Person, die bei späteren evtl. Rückfragen weitere Auskünfte zu dieser Störung geben könnte.
So werten Sie diese Daten aus
Am besten übertragen Sie das nachfolgend abgebildete Formular in eine Rechentabelle (z.B. MS EXCEL) und setzen dort die in der Spalte „Quelle“ angegebenen Rechenregeln ein.
- Ermitteln Sie von der Gesamtheit aller Vorfameldungen ihre Anzahl und die Summen der Störungsdauer und Arbeitszeit und tragen Sie deren Werte in die Zeilen [1] bis [3] der Tabelle ein.
- Sortieren Sie die Vorfallmeldungen nach den „Vorfall-Arten“ zu f), ermitteln Sie deren Anzahl und tragen Sie die Werte in die Zeilen [4] bis [10] ein.
- Zählen Sie die Vorfallmeldungen, die bei g) ein „ja“ tragen, und tragen Sie diese Anzahl bei Zeile [11] ein.
- Tragen Sie die Anzahl der Vorfallmeldungen, die unter h) für ein Verschleissteil eine Normteil-Nr. tragen, in Zeile [12] ein.
- Tragen Sie die Anzahl der Vorfallmeldungen in Zeile [13] ein, die durch ein Verschleissteil ausgelöst worden waren, deren Normteil-Nr. aber „durch Inspektion rechtzeitig beherrschbar“ war.
- Tragen Sie die Anzahl der Vorfallmeldungen in Zeile [14] ein, bei denen sowohl unter h) eine Verschleissteil-Norm-Nr. eingetragen ist als auch unter i) „ja“ umrandet ist.
- Tragen Sie in Zeile [15] die Anzahl der Vorfallmeldungen ein, bei denen unter h) keine Verschleissteil Normteil-Nr. steht und unter i) „nein“ umrandet ist.
- Tragen Sie die Anzahl der Vorfallmeldungen, bei denen unter i) „ja“ markiert worden war, in Zeile [16] ein.
- Rechnen Sie in den übrigen Zeilen die Werte aus, die sich aus den in der Spalte „Quelle“ angegebenen Rechenregeln ergeben.
| Pos | Beschreibung | Dimen- sion |
Quelle |
Wert Beispiel |
| [1] | Gesamt-Anzahl Vorfälle | 1 | Vorfallmeldung | 852 |
| [2] | Gesamt-Störungsdauer | h | Vorfallmeldung | 1.500 |
| [3] | Gesamt-Arbeitszeit | h | Vorfallmeldung | 2.000 |
| [4] | Anzahl Unterbrechungen | 1 | Vorfallmeldung | 704 |
| [5] | Anzahl Unfälle | 1 | Vorfallmeldung | 3 |
| [6] | Anzahl Qualitätsmängel/Kundenreklamationen | 1 | Vorfallmeldung | 46 |
| [7] | Anzahl Umweltschäden | 1 | Vorfallmeldung | 2 |
| [8] | Anzahl Arbeitsleid | 1 | Vorfallmeldung | 0 |
| [9] | Anzahl Nachteil für Ansehen des Unternehmens | 1 | Vorfallmeldung | 20 |
| [10] | Anzahl Schäden an einer Komponente (isoliert) | 1 | Vorfallmeldung | 29 |
| [11] | Anzahl Schäden bei allen Vorfall-Arten | 1 | Vorfallmeldung | 187 |
| [12] | Anzahl Schäden an Verschleissteil | 1 | Vorfallmeldung | 43 |
| [13] | Anzahl Schäden an Verschleissteilen, die an sich rechtzeitig beherrschbar waren und doch zu einem Vorfallgeführt haben | 1 | Vorfallmeldung | 11 |
| [14] | Anzahl Schäden nicht an Verschleissteil | 1 | [11]-[12] | 144 |
| [15] | Anzahl Schäden nicht an Verschleissteil und wiederholt an der selben Stelle | 1 | Vorfallmeldung | 46 |
| [16] | Anzahl Schäden nicht an Verschleissteil und erstmalig an der selben Stelle | 1 | [11]-[12]-[15] | 98 |
| [17] | Anzahl Vorfälle wiederholt an der selben Stelle | 1 | Vorfallmeldung | 252 |
| [18] | Anzahl Vorfälle erstmalig an dieser Stelle | 1 | [1]-[16] | 600 |
| [19] | Anteil chronischer Vorfälle | % | 100*[16]/[1] | 30 |
| [20] | Anteil sporadischer Vorfälle | & | 100*[17]/[1] | 70 |
| [21] | Anteil der durch Schäden ausgelösten Vorfälle | % | 100*[11]/[1] | 22 |
| [22] | Anteil zulässiger Schäden an Verschleissteilen | % | 100*[12]/[11] | 23 |
| [23] | Anteil zulässiger Schäden, die an sich rechtzeitig beherrschbar waren und doch zu einem Vorfall geführt haben, bezogen auf die Gesamtheit aller durch Verschleissteile ausgelösten Störungen | % | 100*[13]/[12] | 26 |
| [24] | Anteil nicht zulässiger Schäden an der Gesamtheit aller schadensbedingten Vorfälle | % | 100*[14]/[11] | 77 |
| [25] | Anteil chronischer und nicht zulässiger Schäden an der Gesamtheit aller schadensbedingten Vorfälle | % | 100*[15]/[11] | 25 |
| [26] | Anteil sporadischer und nicht zulässiger Schäden an der Gesamtheit aller schadensbedingten Vorfälle | % | 100*[16]/[11] | 52 |
Definieren Sie Ihre neue Strategie
Prioritäten der Vorfall-Arten
Den Zeilen [4] bis [10] entnehmen Sie, welche Bedeutung die einzelnen Vorfall-Arten besitzen.
Im vorstehenden Beispiel sind „Unterbrechungen/Stillstände“ überwiegend beteiligt. Wenn Sie umfangreiche Anlagen betreiben, wird das wahrscheinlich auch bei Ihnen so sein. Störungen dieser Art können Sie wahrscheinlich relativ leicht und zuverlässig registrieren (Sie benötigen nicht viele Daten), um zukünftig zu messen, wie erfolgreich Sie sich „Null Fehler Management“ nähern. Vergessen Sie nicht, dass im gleichen Masse wie diese Störungen auch die anderen Vorfall-Arten zurück gehen.
So bekämpfen Sie Chronische Vorfälle
Chronische Vorfälle, Zeile [19], sind schwachstellenverdächtig.
Ihr Anteil an der Gesamtheit aller Vorfälle sollte 30% keinesfalls überschreiten. Höhere Anteile können zu Stande kommen, wenn
- Ihre Prozesse oder Anlagen erst seit kurzer Zeit laufen und noch viele Kinderkrankheiten herrschen oder
- Sie Ihre Schwachstellen noch nicht wirksam genug bekämpft haben.
Dann sollten Sie die gestörte Stelle registrieren und untersuchen, warum hier Vorfälle auftreten, und diese Ursachen beseitigen.
Bei a) sollten Sie mit „Null Fehler Management“ ermitteln, welche Basis-Risikofaktor bei der Planung, Beschaffung, Installation und Inbetriebnahme so viele Kinderkrankheiten verursachen.
Bei b) sollten Sie mit „Null Fehler Management“ die „Allgemeinen Risiko-Ursachen“ suchen, durch die Schwachstellen, die schon seit längerer Zeit existieren, noch nicht erkannt bzw. beseitigt worden sind.
So bekämpfen Sie Sporadische Vorfälle
Sporadischen Vorfälle, Zeile [20], haben Sie wahrscheinlich in der Vergangenheit nicht genug Aufmerksamkeit gewidmet. Hier nützt es nichts, aufwendig die Stelle des Vorfalls zu registrieren und zu speichern, um später die schwerpunktmässig befallenen Orte zu ermitteln (nach Definition gibt es diese bei Sporadischen Vorfälle überhaupt nicht). Sie können nur mit „Null Fehler Management“ die sie verursachenden Basis-Risikofaktor erkennen und bekämpfen.
Je größer dieser Anteil ist, umso wichtiger ist es für Sie, „Null Fehler Management“ zu installieren.
So bekämpfen Sie Schäden als Auslöser von Vorfällen
Dieser Anteil, Zeile [21], wird natürlich auch von der Art der Prozesse und der evtl. betriebenen Anlagen beeinflusst. Daher gibt es hierfür keinen allgemeingültigen Richtwert.
Je größer dieser Wert ist, umso wichtiger ist die Instandhaltung für die Bekämpfung Ihrer Störung.
So bekämpfen Sie Verschleissteile als Auslöser von Vorfällen
Die Zeile [22] gibt den Anteil der durch Verschleissteile – d.h. eigentlich zulässige Schäden – ausgelösten Vorfällen an.
Aber nach unserer Norm entwickeln die meisten Verschleissteile Schäden, die durch Inspektionen an sich rechtzeitig „beherrschbar“ sind und also keine Vorfälle auslösen dürften; nur wenige Verschleissteile (z.B. Lampen und Positionsschalter) zeigen nicht rechtzeitig beherrschbare Schäden an.
Die Zeile [23] gibt den Anteil der durch Verschleissteile ausgelösten Vorfälle, die an sich beherrschbar waren und doch zu Vorfällen geführt haben. Hier sollten Sie Ihre Inspektionen verbessern.
So bekämpfen Sie unzulässige Schäden
Eigentlich dürfen vor Ablauf der Nutzungsdauer Ihrer Anlagen hieran nur die „Verschleissteile“ durch Schäden ausfallen. Schäden an anderen als den Verschleissteilen sind also nicht zulässig.
Zeile [24] zeigt Ihnen die Bedeutung durch unzulässige Schäden ausgelöster Vorfälle.
Zeile [25] bezieht sich hierbei auf diejenigen schadensbedingten Vorfälle, die – da wiederholt aufgetreten – schwachstellenverdächtig sind. Um diese Schwachstellen zu erkennen, sollten Sie die beschädigten Stellen historisieren. – Wie wäre es mit einem Anlagen- oder Prozessschema auf einem weichen Brett? Ihre MitarbeiterInnen stecken bei jedem schadensbedingten Vorfall eine bunte Stecknadel in die beschädigt gewesene Stelle. – Sie können es natürlich auch mit dem Computer machen. Allerdings wird die Anlage und Pflege einer Anlagenstruktur beinahe sehr hohe Kosten verursachen.
Damit bleibt in Zeile [26] der Anteil der unzulässigen sporadischen an der Gesamtheit aller schadensbedingten Vorfälle. Die Ursachen dieser Schäden können Sie wiederum nur gemäss „Null Fehler Management“ vermeiden, wenn Sie die Ausprägungen der Basis-Risikofaktor beseitigen.