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Dr. Horst Grothus |
Evolution
= schrittweise verbessern, um perfekt zu werden
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Grundsätze des Null Fehler Management
Ausführliche Systembeschreibung
Null Fehler im Gesundheitssystem
Andere Verfahren, um Fehler zu
vermeiden Instandhaltung
Kontakt Dr. Horst Grothus |
Download der vollständig überarbeiteten ausführlichen Beschreibung des Systems Null Fehler Management (hierfür zuerst Download des Acrobat Reader, wenn Sie ihn nicht bereits früher geladen haben) Zusammenfassende Beschreibung des SystemsAllen Störungen und Pannen ist gemeinsam, dass sie jeweils durch mehrere verschiedene Fehler oder Mängel ausgelöst werden, die gleichzeitig teils permanent, teils sporadisch auftreten, und dass hieran auch häufig menschliche Fehlhandlungen beteiligt sind. Das Risiko für das Auftreten von Fehlern und Störungen in einem Betrieb hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab, die sich häufig sogar gegenseitig beeinflussen. Insofern gleicht ein Betrieb einem Netzwerk von Mängeln, die keineswegs hierarchisch voneinander abhängen. In solchen "Komplexen Systemen" können Sie die Auswirkung eines einzelnen Mangels oder einer einzelnen Verbesserungsmassnahme nicht "linear" vorhersagen. Daher müssen Sie zur Optimierung eine "Evolutionäre Strategie" einsetzen, d.h. eine "Lernende Organisation". Ermitteln Sie in äusserst sorgfältigen Analysen einer statistisch repräsentativen Anzahl von Vorfällen den Fehlerbaum der hauptsächlich verursachenden Allgemeinen Risiko-Ursachen und planen Sie Verbesserungsmassnahmen, die diese Mängel beseitigen. Kontinuierlich messen Sie den weiteren Verlauf der Störungen und kontrollieren damit, ob Sie die richtigen Massnahmen getroffen hatten. Schrittweise Einführung des "Null Fehler Management"1. Einigen Sie sich auf diese Grundmerkmale des Systems: Regelkreis, der
2. Bestimmen Sie diejenigen Vorfallarten, deren Anzahl Sie mit dem System als Steuerparameter messen werden. (Sorgen Sie sich nicht um die anderen Vorfallarten; diese werden dennoch von Ihren Verbesserungsmassnahmen profitieren) 3. Erfassen Sie vollständig die Vorfälle dieser Vorfallarten (es genügen Datum, Uhrzeit, Stichwort, evtl. Störungsdauer; weitere Einzelheiten benötigt das System zunächst nicht) 4. Erstellen Sie ein Budget für den Aufwand in Arbeitstunden, den Sie für die Fehleranalysen einsetzen wollen. Hierfür rechnen Sie mit etwa vier Teilnehmern und einer bis eineinhalb Stunden Dauer je Analyse. 5. Ziehen Sie innerhalb dieses Budgets eine Zufalls-Stichprobe aus den Vorfällen der zu bearbeitenden Vorfallarten. 6. Analysieren Sie mit dem genannten Team sorgfältig die gezogene Stichprobe. Dabei ermitteln Sie den Fehlerbaum aller Ereignisstränge, von denen Sie die verursachenden Allgemeinen Risiko-Ursachen identifizieren. Dokumentieren Sie diese. 7. Sobald Sie eine statistisch repräsentative Anzahl von Fehlerursachen ermittelt haben, identifizieren Sie das Risikoprofil Ihres Betriebes. 8. Planen Sie die Verbesserungsmassnahmen, die geeignet sind, die hervorstechenden Risiken zu beseitigen. Und welche Rolle spielen dabei Schäden?Schäden entstehen meist nicht nach Ablauf einer annähernd gleichen Zeitspanne als Ergebnis eines vorgeplanten "Abnutzungsvorrates". Vielmehr treten die meisten Schäden (und die von ihnen evtl. ausgelösten Störungen) "sporadisch" unvorhergesehen und unvorhersehbar irgendwann und irgendwo auf. Die "Chronischen" Schäden hingegen, die zwangsläufig nach einer bestimmten Betriebszeit anfallen, sind nicht nur auf Verschleissteile beschränkt; eher befallen sie "Schwachstellen", die eigentlich überhaupt nicht oder erst sehr viel später ausfallen dürften. Die Ursachen für das Auftreten von Schäden (ausser den wenigen planmässigen an Verschleissteilen) liegen fast immer in übergeordneten "Allgemeinen Risiko-Ursachen" des Betriebes, die aus falschen Management-Entscheidungen resultieren und permanent das Risiko von Fehlern provozieren. Damit gleichen die meisten Schäden und die von ihnen ausgelösten Störungen den anderen Vorfall-Arten, unter denen die Produktion leidet. Eine Ausführliche Beschreibung meines Systems "Null Fehler Management" finden Sie im Verzeichnis der Veröffentlichungen.Weitere wertvolle Informationen über Six Sigma erhalten Sie von http://www.isixsigma.com |