Dr. Horst Grothus |
Analysieren Sie
Ihre Situation, um sie zu verbessern |
Grundsätze des Null Fehler Management
Ausführliche Systembeschreibung
Null Fehler im Gesundheitssystem
Andere Verfahren, um Fehler zu
vermeiden Instandhaltung
Kontakt Dr. Horst Grothus |
Download der vollständig überarbeiteten ausführlichen Beschreibung des Systems Null Fehler Management (hierfür zuerst Download des Acrobat Reader, wenn Sie ihn nicht bereits früher geladen haben) Die Chronischen und Sporadischen Vorfälle Ihrer ProzesseUntersuchen Sie auf die nachfolgend beschriebene Weise, wie die Vorfälle bei Ihnen wirklich aussehen. Hiermit entwickeln Sie Ihre Strategie, um "Null Fehler Management" Wirklichkeit werden zu lassen. Nehmen Sie eine Stichprobe Registrieren Sie lediglich ein paar Tage oder Wochen lang jeden einzelnen Vorfall auf diesem Formular. Mit grösster Wahrscheinlichkeit sind auch in Ihrem Betrieb bisher nicht alle Vorfälle erfasst worden; deshalb rate ich Ihnen davon ab, die Daten von irgendwelchen vorhandenen Registrierungen zu übertragen. Erfassen Sie diese Informationen nicht EDV-mässig. Der Mehraufwand lohnt sich nicht. Selbst wenn Sie etliche hundert Zettel gewinnen, sind diese schnell von Hand sortiert.
a) und b) beziehen sich auf den Moment, in dem der Vorfall zum ersten Mal wahrgenommen wurde. c) und d) beziehen sich auf den Ort, an dem der Vorfall stattfand. e) Dies ist nur ein kurzes Stichwort, damit man sich später bei evtl. Rückfragen daran erinnert. f) Hier sind alle Vorfall-Arten aufgelistet, die evtl. vorkommen könnten; ein einzelnes zutreffendes Wort ist zu umranden. Es gilt die Vorfall-Art "Schaden an einer Komponente" nur dann, wenn dieser nicht bereits zu einer der davor stehenden Vorfall-Arten geführt hatte und damit bereits erfasst worden war. g) Hier "ja" markieren, wenn dieser Vorfall - unabhängig welcher Vorfall-Art - durch einen Schaden (unzulässige Zustandsverschlechterung der Komponente eines Betriebsmittels) ausgelöst worden war; andernfalls "nein". h) Wenn der Vorfall gemäss Vorstehendem durch einen Schaden (unzulässige Zustandsverschlechterung) an einer Komponente ausgelöst worden war, prüfen Sie, ob die beschädigte Komponente ein "Verschleissteil" nach unserer Norm ist; wenn ja, ist hier dessen Nr. der Verschleissteilliste einzutragen (andere Teile sind keine Verschleissteile, und Sie tragen keine Nr. ein). i) Hier ist "ja" dann zu umranden, wenn sich irgend jemand definitiv daran erinnert, dass irgend wann früher an genau der selben Stelle schon einmal ein Vorfall der gleichen Vorfall-Art aufgetreten war. k) Dies ist die gesamte evtl. Zeitspanne, während welcher der Prozess bzw. das Betriebsmittel ggf. wegen des Vorfalls nicht betrieben werden konnte; nur eine einzige Ziffer umranden, die dem wirklichen Betrag am nächsten kommt; nur wenn die Störungsdauer 12 Stunden überschritt, ist der wirkliche Wert einzutragen). l) Dies ist die gesamte Arbeitszeit, die von allen Personen aufgewandt wurde, die an der Behebung des Vorfalls und der evtl. Instandsetzung beteiligt waren; nur wenn die Arbeitszeit 12 Stunden überschritt, ist der wirkliche Wert einzutragen l). m) und n) Dies bezieht sich auf irgend eine Person, die bei späteren evtl. Rückfragen weitere Auskünfte zu dieser Störung geben könnte. So werten Sie diese Daten aus Am besten übertragen Sie das nachfolgend abgebildete Formular in eine Rechentabelle (z.B. MS EXCEL) und setzen dort die in der Spalte "Quelle" angegebenen Rechenregeln ein. Ermitteln Sie von der Gesamtheit aller Vorfameldungen ihre Anzahl und die Summen der Störungsdauer und Arbeitszeit und tragen Sie deren Werte in die Zeilen [1] bis [3] der Tabelle ein. - Sortieren Sie die Vorfallmeldungen nach den "Vorfall-Arten" zu f), ermitteln Sie deren Anzahl und tragen Sie die Werte in die Zeilen [4] bis [10] ein. - Zählen Sie die Vorfallmeldungen, die bei g) ein "ja" tragen, und tragen Sie diese Anzahl bei Zeile [11] ein. - Tragen Sie die Anzahl der Vorfallmeldungen, die unter h) für ein Verschleissteil eine Normteil-Nr. tragen, in Zeile [12] ein. - Tragen Sie die Anzahl der Vorfallmeldungen in Zeile [13] ein, die durch ein Verschleissteil ausgelöst worden waren, deren Normteil-Nr. aber "durch Inspektion rechtzeitig beherrschbar" war. - Tragen Sie die Anzahl der Vorfallmeldungen in Zeile [14] ein, bei denen sowohl unter h) eine Verschleissteil-Norm-Nr. eingetragen ist als auch unter i) "ja" umrandet ist. - Tragen Sie in Zeile [15] die Anzahl der Vorfallmeldungen ein, bei denen unter h) keine Verschleissteil Normteil-Nr. steht und unter i) "nein" umrandet ist. - Tragen Sie die Anzahl der Vorfallmeldungen, bei denen unter i) "ja" markiert worden war, in Zeile [16] ein. - Rechnen Sie in den übrigen Zeilen die Werte aus, die sich aus den in der Spalte "Quelle" angegebenen Rechenregeln ergeben.
So definieren Sie Ihre neue Strategie! Prioritäten der Vorfall-Arten Den Zeilen [4] bis [10] entnehmen Sie, welche Bedeutung die einzelnen Vorfall-Arten besitzen. Im vorstehenden Beispiel sind "Unterbrechungen/Stillstände" überwiegend beteiligt. Wenn Sie umfangreiche Anlagen betreiben, wird das wahrscheinlich auch bei Ihnen so sein. Störungen dieser Art können Sie wahrscheinlich relativ leicht und zuverlässig registrieren (Sie benötigen nicht viele Daten), um zukünftig zu messen, wie erfolgreich Sie sich "Null Fehler Management" nähern. Vergessen Sie nicht, dass im gleichen Masse wie diese Störungen auch die anderen Vorfall-Arten zurück gehen. So bekämpfen Sie Chronische Vorfälle Chronische Vorfälle, Zeile [19], sind schwachstellenverdächtig. Ihr Anteil an der Gesamtheit aller Vorfälle sollte 30% keinesfalls überschreiten. Höhere Anteile können zu Stande kommen, wenn a) Ihre Prozesse oder Anlagen erst seit kurzer Zeit laufen und noch viele Kinderkrankheiten herrschen oder b) Sie Ihre Schwachstellen noch nicht wirksam genug bekämpft haben. Dann sollten Sie die gestörte Stelle registrieren und untersuchen, warum hier Vorfälleauftreten, und diese Ursachen beseitigen. Bei a) sollten Sie mit "Null Fehler Management" ermitteln, welche Allgemeinen Risiko-Ursachen bei der Planung, Beschaffung, Installation und Inbetriebnahme so viele Kinderkrankheiten verursachen. Bei b) sollten Sie mit "Null Fehler Management" die "Allgemeinen Risiko-Ursachen" suchen, durch die Schwachstellen, die schon seit längerer Zeit existieren, noch nicht erkannt bzw. beseitigt worden sind. So bekämpfen Sie Sporadische Vorfälle Sporadischen Vorfälle, Zeile [20], haben Sie wahrscheinlich in der Vergangenheit nicht genug Aufmerksamkeit gewidmet. Hier nützt es nichts, aufwendig die Stelle des Vorfalls zu registrieren und zu speichern, um später die schwerpunktmässig befallenen Orte zu ermitteln (nach Definition gibt es diese bei Sporadischen Vorfälle überhaupt nicht). Sie können nur mit "Null Fehler Management" die sie verursachenden Allgemeinen Risiko-Ursachen erkennen und bekämpfen. Je größer dieser Anteil ist, umso wichtiger ist es für Sie, "Null Fehler Management" zu installieren. So bekämpfen Sie Schäden als Auslöser von Vorfällen Dieser Anteil, Zeile [21], wird natürlich auch von der Art der Prozesse und der evtl. betriebenen Anlagen beeinflusst. Daher gibt es hierfür keinen allgemeingültigen Richtwert. Je grösser dieser Wert ist, umso wichtiger ist die Instandhaltung für die Bekämpfung Ihrer Störung. So bekämpfen Sie Verschleissteile als Auslöser von Vorfällen Die Zeile [22] gibt den Anteil der durch Verschleissteile - d.h. eigentlich zulässige Schäden - ausgelösten Vorfällen an. Aber nach unserer Norm entwickeln die meisten Verschleissteile Schäden, die durch Inspektionen an sich rechtzeitig "beherrschbar" sind und also keine Vorfälle auslösen dürften; nur wenige Verschleissteile (z.B. Lampen und Positionsschalter) zeigen nicht rechtzeitig beherrschbare Schäden an. Die Zeile [23] gibt den Anteil der durch Verschleissteile ausgelösten Vorfälle, die an sich beherrschbar waren und doch zu Vorfällen geführt haben. Hier sollten Sie Ihre Inspektionen verbessern. So bekämpfen Sie unzulässige Schäden Eigentlich dürfen vor Ablauf der Nutzungsdauer Ihrer Anlagen hieran nur die "Verschleissteile" durch Schäden ausfallen. Schäden an anderen als den Verschleissteilen sind also nicht zulässig. Zeile [24] zeigt Ihnen die Bedeutung durch unzulässige Schäden ausgelöster Vorfälle. Zeile [25] bezieht sich hierbei auf diejenigen schadensbedingten Vorfälle, die - da wiederholt aufgetreten - schwachstellenverdächtig sind. Um diese Schwachstellen zu erkennen, sollten Sie die beschädigten Stellen historisieren. - Wie wäre es mit einem Anlagen- oder Prozessschema auf einem weichen Brett? Ihre MitarbeiterInnen stecken bei jedem schadensbedingten Vorfall eine bunte Stecknadel in die beschädigt gewesene Stelle. - Sie können es natürlich auch mit dem Computer machen. Allerdings wird die Anlage und Pflege einer Anlagenstruktur beinahe sehr hohe Kosten verursachen. Damit bleibt in Zeile [26] der Anteil der unzulässigen sporadischen an der Gesamtheit aller schadensbedingten Vorfälle. Die Ursachen dieser Schäden können Sie wiederum nur gemäss "Null Fehler Management" vermeiden, wenn Sie die Ausprägungen der Allgemeinen Risiko-Ursachen beseitigen. Ich stehe Ihnen auch in diesem Zusammenhang gern zur Verfügung. Schreiben Sie mir! |