Dr. Horst Grothus

Systematische Fehler-Quellen für Ihre Daten-Analysen
Planung und Konstruktion, Arbeitsverfahren, Instandhaltung, Kommunikation, Organisation und Strategie, Zielkonflikte, Sicherheitsvorkehrungen, Sauberkeit und Ordnung, Umwelt, Anlagenzustand

[home]
[English]

Grundsätze des Null Fehler Management
[Alle Fehler entstehen durch Management-Fehler]
[Reiner Zufall beherrscht Ihre Zuverlässigkeit]
[Die meisten Störungen treten nur einmalig auf]
[Analysieren Sie Ihre Situation, um sie zu verbessern]
[Auslösung einer Störung durch Kettenreaktion]
[Das fatale Zusammenwirken von Fehlern und Mängeln]
[Systematische Fehler-Quellen für Ihre Daten-Analyse]
[Ein Mangel stört Qualität flächendeckend]
[Evolution = schrittweise verbessern]
[
Unzuverlässig wie Wetterprognose: Pro-aktives Vorgehen]
[Hier müssen Sie Ihre Organisation verbessern]

Ausführliche Systembeschreibung
[Download der neuen ausführlichen Systembeschreibung]

Null Fehler im Gesundheitssystem
[Tot oder invalide - Ihr Risiko im Krankenhaus]
[Vorschlag für sichere Behandlung und Versorgung]

Andere Verfahren, um Fehler zu vermeiden
[Viele Versprechungen für das gleiche Ziel]
[Six Sigma - Qualität quantitativ messen]
[TPM Total Productive Maintenance]

Instandhaltung
[Instandhaltung minimiert Instandhaltung, Störungen, Wertminderung]
[Ist Ihre Strategie der Instandhaltung falsch?]
[Download von "Vorbeugende Instandhaltung -
Schäden vermeiden, nicht reparieren"
]
[Vorbeugende Instandhaltung = Schäden vermeiden, nicht reparieren]
[Welche Schäden sind zulässig, erkennbar, beherrschbar?]
[Nur wenige Schäden dürfen wiederholt eintreten]

Kontakt
[Meine Hilfen für Sie]
[Literatur und Arbeitshilfen]
[Über mich]
Clicken Sie hier um mich zu erreichen!

Dr. Horst Grothus
Wettring 4
D-46284 Dorsten/Germany
Tel: +49 (0)2362-61144
Fax: +49 (0)2362-699497

Download der vollständig überarbeiteten ausführlichen Beschreibung des Systems Null Fehler Management (hierfür zuerst Download des Acrobat Reader, wenn Sie ihn nicht bereits früher geladen haben)

Es ist hilfreich, für die Allgemeinen Risiko-Ursachen von vorn herein einen Katalog zu definieren. Diese einheitliche Klassifikation erlaubt Ihnen,

  • zu erkennen, dass scheinbar kleine Fehler vor Ort verursacht werden von falschen oder fehlenden Entscheidungen ganz oben in der Hierarchie,
  • Ihrem Top-Management zu zeigen, welche grundsätzlichen Schwächen die Qualität Ihrer Organisation gefährden und worauf das Top-Management seine Aufmerksamkeit richten sollte,
  • verschiedene Organisationseinheiten (z.B. Betriebe eines Werks, Werke eines Konzerns) miteinander zu vergleichen, um aus den Unterschieden ihrer Risiko-Profile individuelle Stärken und Schwächen zu identifizieren, vielleicht hieraus auch Benchmarks abzuleiten,
  • für Ihren Kontinuierlichen Verbesserungsprozess Qualitäts-Parameter abzuleiten.

Beispiele für Allgemeine Risiko-Ursachen

In der Literatur finden Sie zwei verschiedene Versionen:

  • Tripod®: Dieser Katalog wurde entwickelt im Rahmen eines umfangreichen Forschungsprojekts der Royal Dutch Shell und steht auch anderen Anwendern zur Verfügung. Tripod ist als Eingetragenes Warenzeichen Eigentum von Tripod International, Den Helder, Niederlande. 
  • Van Vuuren: Diese Systematik entstand im Rahmen einer Dissertation  van Vuuren, W.: Organisational Failure. Diss. Technische Universiteit Eindhoven/NL1998 http://alexandria.tue.nl/extra3/proefschrift/boeken/9800441.pdf

Mein Katalog der Allgemeinen Risiko-Ursachen

Ich arbeite mit einer Systematik, die weitgehend derjenigen Van Vuurens folgt. Ich habe sie ergänzt und benutzerfreundlich redigiert: 

Haupt-ARU

Allgemeine Risiko-Ursache

E

Externe Faktoren außerhalb des Einflussbereiches

E1

Externe Faktoren

Die Ursache liegt außerhalb des hier betrachteten Einflussbereiches

A

Eigenschaften des Prozesses und der Betriebsmittel

A1

Ursprünglich geplante und realisierte Eigenschaften des Prozesses oder der Handlung und/oder des Betriebsmittels

Das Management hatte versäumt dafür zu sorgen, dass bei der ursprünglichen Planung und Realisierung des Prozesses und/oder der dafür eingesetzten Betriebsmittel Bedingungen geschaffen werden, a) die optimale qualitative und/oder wirtschaftliche Ergebnisse erzeugen, b) die benutzer- und instandhaltungsfreundlich sind, c) die die Umwelt nicht belasten

A2

Gegenwärtige Eigenschaften des Prozesses oder der Handlung und/oder des Betriebsmittels, sofern diese Eigenschaften oder die Einsatzbedingungen abweichen von den ursprünglich geplanten und realisierten

Das Management hatte versäumt, den Prozess oder und/oder das Betriebsmittel optimal denjenigen Bedingungen anzupassen, die sich inzwischen durch geänderte Aufgaben, Vorgaben und Bedingungen ergeben haben

A3

Instandhaltungs-Management

Das Management hatte versäumt, a) Zustandverschlechterungen von Komponenten der Betriebsmittel so weit wie möglich zu verhüten bzw. rechtzeitig zu beseitigen, b) die Instandhaltungsarbeiten wirtschaftlich ausführen zu lassen

A4

Arbeitsrichtlinien und Dokumentationen

Das Management hatte den MitarbeiterInnen für die von ihnen auszuführenden Funktionen keine optimalen Arbeitsanweisungen gegeben

B

Arbeitsbedingungen

B1

Sauberkeit und Ordnung am Arbeitsplatz

Das Management hatte versäumt dafür zu sorgen, dass der Arbeitsplatz sauber, ordentlich und übersichtlich ist

P

Personal

P1

Grundsätzliche Eignung der MitarbeiterInnen für die Erledigung der ihnen übertragenen Aufgabe

Das Management hatte MitarbeiterInnen und/oder Betriebsmitteln Aufgaben übertragen, für deren Erfüllung sie gar nicht im Stande waren und auch nicht hätten qualifiziert werden können

P2

Gegenwärtige Qualifikation der MitarbeiterInnen für die Erledigung der ihnen übertragenen Aufgaben

Das Management hatte versäumt, MitarbeiterInnen die Qualifikationen zu vermitteln, die sie benötigt hätten, um ihre Aufgaben optimal zu erledigen

O

Organisationsstruktur

O1

Delegation der Verantwortung

Das Management hatte nicht eindeutig definiert, welche Organisationseinheit oder Person eine bestimmte Aufgabe wahrzunehmen hat, oder hatte diese Aufgabe gleichzeitig mehreren verschiedenen Organisationseinheiten oder Personen zugeteilt

O2

Kommunikation und Koordination

Das Management hatte die verschiedenen Menschen und/oder Betriebsmittel, welche ein bestimmtes Ergebnis erzeugen sollen, nicht optimal informiert und/oder koordiniert

O3

Aufsicht

Die Vorgesetzten hatten die Funktionen, die sich aus der hierarchischen Überordnung ihrer Person in ihrer Beziehung zu den ihnen nachgeordneten Personen ergeben, nicht wirksam wahrgenommen

Q

Qualitätskultur

Q1

Organisatorische Sicherheitsvorkehrungen

Das Management hatte versäumt, optimal funktionierende Einrichtungen und Prozeduren für Sicherheit, Schutz, Warnung, Alarm, Rettung und Notfälle zu schaffen

Q2

Normen und Regeln für den Umgang mit Risiken

Das Unternehmen hat nicht explizit und/oder implizit geregelt, wie mit Qualitätsfehlern umgegangen, sie verhütet oder auf sie reagiert werden soll

Q3

Qualitätskultur

Das Unternehmen hat nicht erreicht, dass sich alle MitarbeiterInnen mit der Einhaltung des Qualitätsstandards identifizieren und sich entsprechend verhalten

Q4

Behandlung von Erfahrungen

Die Organisation nutzt nicht die Erfahrungen mit bisher unterlaufenen Fehlern, um in der Zukunft das Risiko weiterer Fehlern zu vermindern.

S

Strategie

S1

Management-Prioritäten

Für den Fall, dass gleichzeitig die Erreichung mehrerer verschiedener Ziele angestrebt wird und diese mit einander konkurrieren, hat das Management nicht die relativen Prioritäten der einzelnen Varianten definiert worden

Haben Sie Probleme mit der Zuordnung?

Wenn Sie glauben, Ursachen von Fehlern und Störungen Ihrer Organisation nicht mit einer der vorstehenden Allgemeinen Risiko-Ursachen beschreiben zu können, teilen Sie mir das mit; geben Sie mir dabei auch Beispiele. Ich helfe Ihnen weiter! Schreiben Sie mir!

[home]