Dr. Horst
Grothus
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Systematische
Fehler-Quellen für Ihre Daten-Analysen
Planung und
Konstruktion, Arbeitsverfahren, Instandhaltung, Kommunikation,
Organisation und Strategie, Zielkonflikte, Sicherheitsvorkehrungen,
Sauberkeit und Ordnung, Umwelt, Anlagenzustand |
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Grundsätze des Null Fehler Management
[Alle
Fehler entstehen durch Management-Fehler]
[Reiner Zufall beherrscht Ihre Zuverlässigkeit]
[Die meisten
Störungen treten nur einmalig auf]
[Analysieren Sie Ihre Situation, um sie zu verbessern]
[Auslösung einer Störung durch Kettenreaktion]
[Das fatale Zusammenwirken von Fehlern und
Mängeln]
[Systematische Fehler-Quellen für Ihre
Daten-Analyse]
[Ein Mangel stört Qualität flächendeckend]
[Evolution
= schrittweise verbessern]
[Unzuverlässig
wie Wetterprognose: Pro-aktives Vorgehen]
[Hier müssen Sie Ihre Organisation verbessern]
Ausführliche Systembeschreibung
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der neuen ausführlichen Systembeschreibung]
Null Fehler im Gesundheitssystem
[Tot
oder invalide - Ihr Risiko im Krankenhaus]
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sichere Behandlung und Versorgung]
Andere Verfahren, um Fehler zu
vermeiden
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Versprechungen für das gleiche Ziel]
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- Qualität quantitativ messen]
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Productive Maintenance]
Instandhaltung
[Instandhaltung
minimiert Instandhaltung, Störungen, Wertminderung]
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falsch?]
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Instandhaltung -
Schäden vermeiden, nicht reparieren"]
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Instandhaltung = Schäden vermeiden, nicht reparieren]
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eintreten]
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Dr. Horst Grothus
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Tel: +49 (0)2362-61144
Fax: +49 (0)2362-699497
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Download der vollständig
überarbeiteten ausführlichen Beschreibung des
Systems Null Fehler Management
(hierfür zuerst Download
des Acrobat Reader, wenn Sie ihn nicht bereits früher geladen haben)
Es ist hilfreich, für die Allgemeinen
Risiko-Ursachen von vorn herein einen Katalog zu definieren. Diese einheitliche
Klassifikation erlaubt Ihnen,
- zu erkennen, dass scheinbar kleine
Fehler vor Ort verursacht werden von falschen oder fehlenden Entscheidungen
ganz oben in der Hierarchie,
- Ihrem Top-Management zu zeigen,
welche grundsätzlichen Schwächen die Qualität Ihrer Organisation
gefährden und worauf das Top-Management seine Aufmerksamkeit richten
sollte,
- verschiedene Organisationseinheiten
(z.B. Betriebe eines Werks, Werke eines Konzerns) miteinander zu
vergleichen, um aus den Unterschieden ihrer Risiko-Profile individuelle
Stärken und Schwächen zu identifizieren, vielleicht hieraus auch
Benchmarks abzuleiten,
- für Ihren Kontinuierlichen
Verbesserungsprozess Qualitäts-Parameter abzuleiten.
Beispiele für Allgemeine Risiko-Ursachen
In der Literatur finden Sie zwei verschiedene Versionen:
- Tripod®: Dieser Katalog wurde entwickelt im Rahmen
eines umfangreichen Forschungsprojekts der Royal Dutch Shell und steht auch
anderen Anwendern zur Verfügung. Tripod ist als Eingetragenes Warenzeichen Eigentum von Tripod
International, Den Helder, Niederlande.
- Van Vuuren: Diese Systematik entstand
im Rahmen einer Dissertation van
Vuuren, W.: Organisational Failure. Diss. Technische
Universiteit Eindhoven/NL1998 http://alexandria.tue.nl/extra3/proefschrift/boeken/9800441.pdf
Mein Katalog der Allgemeinen Risiko-Ursachen
Ich arbeite mit einer Systematik, die
weitgehend derjenigen Van Vuurens folgt. Ich habe sie ergänzt und benutzerfreundlich redigiert:
Haupt-ARU |
Allgemeine Risiko-Ursache |
|
E |
Externe Faktoren außerhalb des
Einflussbereiches |
|
|
E1 |
Externe Faktoren |
Die Ursache liegt außerhalb des hier
betrachteten Einflussbereiches |
A |
Eigenschaften des Prozesses und der
Betriebsmittel |
|
|
A1 |
Ursprünglich
geplante und realisierte Eigenschaften des Prozesses oder der
Handlung und/oder des Betriebsmittels |
Das Management hatte versäumt dafür zu sorgen,
dass bei der ursprünglichen Planung und Realisierung des
Prozesses und/oder der dafür eingesetzten Betriebsmittel
Bedingungen geschaffen werden, a) die optimale qualitative
und/oder wirtschaftliche Ergebnisse erzeugen, b) die benutzer-
und instandhaltungsfreundlich sind, c) die die Umwelt nicht
belasten |
|
|
A2 |
Gegenwärtige
Eigenschaften des Prozesses oder der Handlung und/oder des
Betriebsmittels, sofern diese Eigenschaften oder die
Einsatzbedingungen abweichen von den ursprünglich geplanten und
realisierten |
Das Management hatte versäumt, den Prozess oder
und/oder das Betriebsmittel optimal denjenigen Bedingungen
anzupassen, die sich inzwischen durch geänderte Aufgaben,
Vorgaben und Bedingungen ergeben haben |
|
|
A3 |
Instandhaltungs-Management |
Das Management hatte versäumt, a)
Zustandverschlechterungen von Komponenten der Betriebsmittel so
weit wie möglich zu verhüten bzw. rechtzeitig zu beseitigen,
b) die Instandhaltungsarbeiten wirtschaftlich ausführen zu
lassen |
|
|
A4 |
Arbeitsrichtlinien und Dokumentationen |
Das Management hatte den MitarbeiterInnen für
die von ihnen auszuführenden Funktionen keine optimalen
Arbeitsanweisungen gegeben |
B |
Arbeitsbedingungen |
|
|
|
B1 |
Sauberkeit und Ordnung am Arbeitsplatz |
Das Management hatte versäumt dafür zu sorgen,
dass der Arbeitsplatz sauber, ordentlich und übersichtlich ist |
P |
Personal |
|
|
|
|
P1 |
Grundsätzliche Eignung der
MitarbeiterInnen für die Erledigung der ihnen übertragenen
Aufgabe |
Das Management hatte MitarbeiterInnen und/oder
Betriebsmitteln Aufgaben übertragen, für deren Erfüllung sie
gar nicht im Stande waren und auch nicht hätten qualifiziert
werden können |
|
|
P2 |
Gegenwärtige Qualifikation der
MitarbeiterInnen für die Erledigung der ihnen übertragenen
Aufgaben |
Das Management hatte versäumt, MitarbeiterInnen
die Qualifikationen zu vermitteln, die sie benötigt hätten, um
ihre Aufgaben optimal zu erledigen |
O |
Organisationsstruktur |
|
|
|
O1 |
Delegation der Verantwortung |
Das Management hatte nicht eindeutig definiert,
welche Organisationseinheit oder Person eine bestimmte Aufgabe
wahrzunehmen hat, oder hatte diese Aufgabe gleichzeitig mehreren
verschiedenen Organisationseinheiten oder Personen zugeteilt |
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O2 |
Kommunikation und Koordination |
Das Management hatte die verschiedenen Menschen
und/oder Betriebsmittel, welche ein bestimmtes Ergebnis erzeugen
sollen, nicht optimal informiert und/oder koordiniert |
|
|
O3 |
Aufsicht |
Die Vorgesetzten hatten die Funktionen, die sich
aus der hierarchischen Überordnung ihrer Person in ihrer
Beziehung zu den ihnen nachgeordneten Personen ergeben, nicht
wirksam wahrgenommen |
Q |
Qualitätskultur |
|
|
|
Q1 |
Organisatorische Sicherheitsvorkehrungen |
Das Management hatte versäumt, optimal
funktionierende Einrichtungen und Prozeduren für Sicherheit,
Schutz, Warnung, Alarm, Rettung und Notfälle zu schaffen |
|
|
Q2 |
Normen und Regeln für den Umgang mit Risiken |
Das Unternehmen hat nicht explizit und/oder
implizit geregelt, wie mit Qualitätsfehlern umgegangen, sie
verhütet oder auf sie reagiert werden soll |
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|
Q3 |
Qualitätskultur |
Das Unternehmen hat nicht erreicht, dass sich
alle MitarbeiterInnen mit der Einhaltung des Qualitätsstandards
identifizieren und sich entsprechend verhalten |
|
|
Q4 |
Behandlung von Erfahrungen |
Die Organisation nutzt nicht die Erfahrungen mit
bisher unterlaufenen Fehlern, um in der Zukunft das Risiko
weiterer Fehlern zu vermindern. |
S |
Strategie |
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|
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S1 |
Management-Prioritäten |
Für den Fall, dass gleichzeitig die Erreichung
mehrerer verschiedener Ziele angestrebt wird und diese mit
einander konkurrieren, hat das Management nicht die relativen
Prioritäten der einzelnen Varianten definiert worden |
Haben Sie Probleme mit der Zuordnung?
Wenn Sie glauben, Ursachen von Fehlern
und Störungen Ihrer Organisation nicht
mit einer der vorstehenden Allgemeinen Risiko-Ursachen beschreiben zu können, teilen Sie mir das mit;
geben Sie mir dabei auch Beispiele. Ich helfe Ihnen weiter!
Schreiben Sie
mir!
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