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Dr. Horst
Grothus
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Das fatale
Zusammenwirken von Fehlern und Mängeln
Mehrere verschiedene
Kettenreaktionen wirken gleichzeitig. Die eigentliche Ursache jeder von ihnen ist
eine Allgemeine Risiko-Ursache
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Grundsätze des Null Fehler Management
[Alle
Fehler entstehen durch Management-Fehler]
[Reiner Zufall beherrscht Ihre Zuverlässigkeit]
[Die meisten
Störungen treten nur einmalig auf]
[Analysieren Sie Ihre Situation, um sie zu verbessern]
[Auslösung einer Störung durch Kettenreaktion]
[Das fatale Zusammenwirken von Fehlern und
Mängeln]
[Systematische Fehler-Quellen für Ihre
Daten-Analyse]
[Ein Mangel stört Qualität flächendeckend]
[Evolution
= schrittweise verbessern]
[Unzuverlässig
wie Wetterprognose: Pro-aktives Vorgehen]
[Hier müssen Sie Ihre Organisation verbessern]
Ausführliche Systembeschreibung
[Download
der neuen ausführlichen Systembeschreibung]
Null Fehler im Gesundheitssystem
[Tot
oder invalide - Ihr Risiko im Krankenhaus]
[Vorschlag für
sichere Behandlung und Versorgung]
Andere Verfahren, um Fehler zu
vermeiden
[Viele
Versprechungen für das gleiche Ziel]
[Six Sigma
- Qualität quantitativ messen]
[TPM Total
Productive Maintenance]
Instandhaltung
[Instandhaltung
minimiert Instandhaltung, Störungen, Wertminderung]
[Ist Ihre Strategie der Instandhaltung
falsch?]
[Download von "Vorbeugende
Instandhaltung -
Schäden vermeiden, nicht reparieren"]
[Vorbeugende
Instandhaltung = Schäden vermeiden, nicht reparieren]
[Welche Schäden sind zulässig, erkennbar,
beherrschbar?]
[Nur wenige Schäden dürfen wiederholt
eintreten]
Kontakt
[Meine Hilfen
für Sie]
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Arbeitshilfen]
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hier um mich zu erreichen!
Dr. Horst Grothus
Wettring 4
D-46284 Dorsten/Germany
Tel: +49 (0)2362-61144
Fax: +49 (0)2362-699497
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Download der vollständig
überarbeiteten ausführlichen Beschreibung des
Systems Null Fehler Management
(hierfür zuerst Download
des Acrobat Reader, wenn Sie ihn nicht bereits früher geladen haben)
Beispiel:
Zwei Tage lang brauchten die Fachleute, um die Ursachen
dieses Vorfalls zu erkennen:
Mängel und
Allgemeine Risiko-Ursachen im Ereignisbaum (An
Folienhaspel reißt bei jedem Anlauf die Folie ab)
A Vorfall: Folie
reißt bei jedem Start
B System
startet nicht ordnungsgemäß
C EPROM mit Startprogramm ist nicht funktionsfähig
D EPROM im Reserve-Aggregat ist leer
E Elektriker vergisst bei der Revision, EPROM zu brennen, und testet nicht das
Aggregat nach der Revision vor der Einlagerung
F ARU „Dokumentation":
Test nach Revision ist nicht vorgeschrieben
G
Störungs-Monteur wechselt Computer aus, weiß aber nicht, dass EPROM im
Reserveaggregat nicht gebrannt ist
H Monteur testet Computer nach der Instandsetzung nicht
I ARU „Zielkonflikt":
Monteur arbeitet unter Zeitdruck
J
Arbeitsspeicher ist leer
K Unterbrechungsfreie Stromversorgung fehlt
L ARU „Prozess
und Betriebsmittel": Unterbrechungsfreie Stromversorgung ist nicht geplant
M Hauptschalter
wird für andere Reparatur ausgeschaltet
Scheinbar hatten zwei Monteure unabhängig von einander
falsch
gearbeitet.
In Wirklichkeit fehlten Anweisungen, die ihnen geholfen hätten, ihr Versehen
rechtzeitig zu erkennen. Die wirklichen Ursachen liegen in den durch fett-gedruckte Pfeile
markierten "Allgemeinen Risiko-Ursachen".
Null
Fehler Management hilft Ihnen, für
die Vorfälle in Ihrer Organisation derartige Ereignisbäume zu entwickeln;
dann erkennen Sie, wodurch wirklich Vorfälle entstehen und wie Sie sie
ausmerzen.
Wenn Sie hierzu weitere Fragen haben, Schreiben
Sie mir!
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