Dr. Horst Grothus

Unzuverlässig wie Wetterprognose:
Pro-aktives Vorgehen
Lineare, deterministische, bürokratische, hierarchische  Massnahmen, auch Audits (z.B. ISO 9000),  bringen wenig: 
Evolution einer Learning Organisation ist die Lösung

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Grundsätze des Null Fehler Management
[Alle Fehler entstehen durch Management-Fehler]
[Reiner Zufall beherrscht Ihre Zuverlässigkeit]
[Die meisten Störungen treten nur einmalig auf]
[Analysieren Sie Ihre Situation, um sie zu verbessern]
[Auslösung einer Störung durch Kettenreaktion]
[Das fatale Zusammenwirken von Fehlern und Mängeln]
[Systematische Fehler-Quellen für Ihre Daten-Analyse]
[Ein Mangel stört Qualität flächendeckend]
[Evolution = schrittweise verbessern]
[Unzuverlässig wie Wetterprognose: Pro-aktives Vorgehen]
[Hier müssen Sie Ihre Organisation verbessern]

Ausführliche Systembeschreibung
[Download der neuen ausführlichen Systembeschreibung]

Null Fehler im Gesundheitssystem
[Tot oder invalide - Ihr Risiko im Krankenhaus]
[Vorschlag für sichere Behandlung und Versorgung]

Andere Verfahren, um Fehler zu vermeiden
[Viele Versprechungen für das gleiche Ziel]
[Six Sigma - Qualität quantitativ messen]
[TPM Total Productive Maintenance]

Instandhaltung
[Instandhaltung minimiert Instandhaltung, Störungen, Wertminderung]
[Ist Ihre Strategie der Instandhaltung falsch?]
[Download von "Vorbeugende Instandhaltung -
Schäden vermeiden, nicht reparieren"]
[Vorbeugende Instandhaltung = Schäden vermeiden, nicht reparieren]
[Welche Schäden sind zulässig, erkennbar, beherrschbar?]
[Nur wenige Schäden dürfen wiederholt eintreten]

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Dr. Horst Grothus
Wettring 4
D-46284 Dorsten/Germany
Tel: +49 (0)2362-61144
Fax: +49 (0)2362-699497

Download der vollständig überarbeiteten ausführlichen Beschreibung des Systems Null Fehler Management (hierfür zuerst Download des Acrobat Reader, wenn Sie ihn nicht bereits früher geladen haben)

Theoretisch haben Sie die Wahl zwischen der "pro-aktiven" und der "re-aktiven" Strategie:

Ich rate Ihnen dringend davon ab, "pro-aktiv" vorzugehen.

Ihr Betrieb ist ein Komplexes System

Die Menschen Ihres Betriebes arbeiten unter dem gleichzeitigen Einfluss mehrerer verschiedener Faktoren:

Der Betrieb - ein Komplexes System von Allgemeinen Risiko-Ursachen: Ergebnisse werden nicht linear gesteuert von einer Ursache zu einer Wirkung:

Mehrere verschiedene Einflussgrößen

• wirken nicht-hierarchisch (vernetzt) aufeinander ein
• wirken dynamisch (zeitlich sich verändernd)
• sind intransparent
• individuell oft unsichtbar

Messbarkeit der Auswirkung

• der einzelnen Einflussgröße ist schwierig
• des gegenseitigen Einflusses ist unmöglich

Daher können Sie ohne Fehleranalysen nicht zuverlässig vorher sehen, welche Allgemeinen Risiko-Ursachen in Ihrem Betrieb wirklich Störungen provozieren.

Siehe auch unter "Literatur":

• Dörner, D.: Die Logik des Misslingens. Rowohlt Verlag, Reinbeck 2000
• Henning, K. und Isenhardt, I.: Kybernetische Organisationsentwicklung - Gestaltungsprinzipien für komplexe, sozio-technische Systeme. in Schiemenz, B. (Hrsg.): Interaktion - Modellierung, Kommunikation und Lenkung in komplexen Organisationen. Duncker & Humblot. Berlin/Germany 1994
• Strina, G. und Hartmann, E.A.: Komplexitätsdimensionierung bei der Gestaltung soziotechnischer Systeme. in Henning, K. und Harendt. B. (Hrsg.): Methodik und Praxis der Komplexitätsbewältigung. Duncker & Humblot. Berlin/Germany 1990
• N.N. Hazards and Effects Management Tools and Techniques, EP 95-0321.  Shell International Exploration & Petroleum B.V. Den Haag/NL1995
• NN. Tripod-BETA*, EP 95-0321. Shell International Exploration & Production B.V., Den Haag/NL Nov. 1998
• N.N. Snelle referentie naar TRIPOD* Incident Analyse.  Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V., Assen/NL1996

Viele Berater in aller Welt propagieren immer noch Ist-Zustands-Analysen und Audits der Aufbau- und Ablauforganisation, obwohl Sie damit nicht zuverlässig die Stärken und Schwächen Ihres Betriebes erkennen können. ISO 9000 tendiert leider in die gleiche Richtung. Daher könnten auch Sie im Zweifel sein. Wenn Sie hierzu Fragen haben, Schreiben Sie mir!

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