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Dr. Horst Grothus |
tot oder invalide |
Grundsätze des Null Fehler Management
Ausführliche Systembeschreibung
Null Fehler im Gesundheitssystem
Andere Verfahren, um Fehler zu
vermeiden Instandhaltung
Kontakt Dr. Horst Grothus |
Unterschied
zwischen Straßenverkehr und Krankenhaus
Schon bei einem kleinen Verkehrsunfall registriert die Polizei die Fakten. Bei der kleinsten Abweichung von der Straßenverkehrsordnung (= Fehler) wird der "Schuldige" gesucht; und oft genug steht der Verdächtige vor Gericht. Wer ins Krankenhaus kommt, lebt gefährlicher! Bei 5 bis 10% aller Behandlungen unterlaufen Fehler.
Durch Fehler im Krankenhaus sterben also viel mehr als durch Verkehrsunfälle. Im Krankenhaus lauern Gefahren auf Schritt und Tritt Wenn hier etwas schief geht, fällt das gar nicht auf. Niemand registriert die Folgen (Tote, Behinderte, Invaliden); daher weiß niemand, wie "gut" oder "schlecht" das Krankenhaus oder der Arzt ist. Niemand analysiert die Fehler. Bei der Notaufnahme entscheidet der Arzt (meist ein Anfänger) oft
über Leben und Tod. Auch die Ambulanz ist nicht optimal Der Arzt oder die Ärztin diagnostiziert die Beschwerden nicht wirksam. Haben Sie schon einmal erlebt, dass Ihr Arzt oder Ihre Ärztin während Ihres Besuches im Internet oder in einem Buch weitere Informationen gesucht hätte? Er/Sie fordert aber eine Fülle neuer teurer Untersuchungen (deren Ergebnisse dann nachher oft nicht einmal angesehen werden), verschreibt bereitwillig Medikamente ohne zu prüfen, welche Nebenwirkungen schaden könnten. Die international bekannteste Studie (Harvard) Tote: In den amerikanischen Krankenhäusern sterben
jährlich 44.000 bis 98.000 Patienten an den Folgen von medizinischen
Behandlungsfehlern. Die umfangreichste deutschsprachige
Datensammlung: Weitere Daten finden Sie z.B. in Eine Krähe hackt der anderen keine Augen aus Wenn dann wirklich einmal das Gericht die Schuldfrage klären soll, beruft es als "Sachverständige" Ärzte, die oft genug ihre Kollegen schützen (oder nicht belasten). Aber am sichersten verfahren die Ärzte, wenn sie (wie in einer Schweizer Studie ausdrücklich empfohlen) keine Fehler registrieren, bei denen Patienten zu Schaden gekommen sind. Irrweg "Critical Incident Reporting" SRS Es genügt nicht, lediglich alle Störungsereignisse zu registrieren und nach oberflächlicher Zuordnung einer einzigen sogenannten "Ursache" eine ABC-Analyse (Pareto) zu machen. Fast alle Vorfälle haben mehrere Auslöser. Unbegreiflich ist, warum das "Aktionsbündnis Patientensicherheit" ausgerechnet CIRS propagiert, obwohl die selbe Organisation die Mängel von CIRS ermittelt hat. Die wirklichen Ursachen (Root Causes) findet nur eine penible Störungsanalyse! Sehen Sie hier drei Beispiele, was die Störungsanalyse gemäß meinem Null Fehler Management herausbringt. Und wo angesetzt werden muss, um nachhaltig das Risiko zu vermindern, dass morgen auch Sie als Leiche das Krankenhaus verlassen. Die britische National Patient Safety Agency zeigt für die Anwendung im Gesundheitssystem eine programmierte Unterweisung. Hier
ein konkreter Vorschlag für Deutschland Informieren Sie sich über die Grundsätze von Null Fehler Management oder mit einer ausführlichen Systembeschreibung. |