Dr. Horst Grothus

tot oder invalide
Fehler im Krankenhaus ohne Qualitätskontrolle
wahrscheinlich jährlich 8.000 Tote in deutschen Krankenhäusern
niemand zählt sie, kontrolliert sie

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Grundsätze des Null Fehler Management
[Alle Fehler entstehen durch Management-Fehler]
[Reiner Zufall beherrscht Ihre Zuverlässigkeit]
[Die meisten Störungen treten nur einmalig auf]
[Analysieren Sie Ihre Situation, um sie zu verbessern]
[Auslösung einer Störung durch Kettenreaktion]
[Das fatale Zusammenwirken von Fehlern und Mängeln]
[Systematische Fehler-Quellen für Ihre Daten-Analyse]
[Ein Mangel stört Qualität flächendeckend]
[Evolution = schrittweise verbessern]
[
Unzuverlässig wie Wetterprognose: Pro-aktives Vorgehen]
[Hier müssen Sie Ihre Organisation verbessern]

Ausführliche Systembeschreibung
[Download der neuen ausführlichen Systembeschreibung]

Null Fehler im Gesundheitssystem
[Tot oder invalide - Ihr Risiko im Krankenhaus]
[Vorschlag für sichere Behandlung und Versorgung]

Andere Verfahren, um Fehler zu vermeiden
[Viele Versprechungen für das gleiche Ziel]
[Six Sigma - Qualität quantitativ messen]
[TPM Total Productive Maintenance]

Instandhaltung
[Instandhaltung minimiert Instandhaltung, Störungen, Wertminderung]
[Ist Ihre Strategie der Instandhaltung falsch?]
[Download von "Vorbeugende Instandhaltung -
Schäden vermeiden, nicht reparieren"
]
[Vorbeugende Instandhaltung = Schäden vermeiden, nicht reparieren]
[Welche Schäden sind zulässig, erkennbar, beherrschbar?]
[Nur wenige Schäden dürfen wiederholt eintreten]

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Dr. Horst Grothus
Wettring 4
D-46284 Dorsten/Germany
Tel: +49 (0)2362-61144
Fax: +49 (0)2362-699497

Unterschied zwischen Straßenverkehr und Krankenhaus

Schon bei einem kleinen Verkehrsunfall registriert die Polizei die Fakten. Bei der kleinsten Abweichung von der Straßenverkehrsordnung (= Fehler) wird der "Schuldige" gesucht; und oft genug steht der Verdächtige vor Gericht.

Wer ins Krankenhaus kommt, lebt gefährlicher!

Bei 5 bis 10% aller Behandlungen unterlaufen Fehler.

Man schätzt:

  • Von allen Aufenthalten in einem Krankenhaus (jährlich in Deutschland 8.000.000, in Österreich 800.000, in der EU 45.000.000) 
  • führen 10% zu einem Fehler (d.h. in Deutschland 800.000, in Österreich 80.000, in der EU 4.500.000)
  • und hiervon etwa wiederum 1% , (d.h. in Deutschland 8.000, in Österreich 800, in der EU 45.000)  zu etwa gleichen Teilen zum Tod oder zu einer bleibenden Behinderung.

Durch Fehler im Krankenhaus sterben also viel mehr als durch Verkehrsunfälle.

Im Krankenhaus lauern Gefahren auf Schritt und Tritt

Wenn hier etwas schief geht, fällt das gar nicht auf. Niemand registriert die Folgen (Tote, Behinderte, Invaliden); daher weiß niemand, wie "gut" oder "schlecht" das Krankenhaus oder der Arzt ist. Niemand analysiert die Fehler.

Bei der Notaufnahme entscheidet der Arzt (meist ein Anfänger) oft über Leben und Tod.
Bei der Operation gibt es "Kunstfehler" der Ärzte, Kommunikationsmängel innerhalb des "Teams"; zahllose Hygienemängel lauern.
Den stationären Patienten bedrohen Medikationsfehler, wiederum Hygienefehler, Infektionen, Entzündungen.
Ärzte, Schwestern und Pfleger waschen sich nicht nach jedem Kontakt die Hände.
Das schlechte Betriebsklima trübt die Stimmung des Patienten und schwächt damit seine Widerstandskraft.
Gefährliche Eingriffe zu Kontrollzwecken, Strahlenbelastung durch unnötige oder wiederholte Untersuchungen erhöhen weiter das Risiko.

Auch die Ambulanz ist nicht optimal

Der Arzt oder die Ärztin diagnostiziert die Beschwerden nicht wirksam. Haben Sie schon einmal erlebt, dass Ihr Arzt oder Ihre Ärztin während Ihres Besuches im Internet oder in einem Buch weitere Informationen gesucht hätte? Er/Sie fordert aber eine Fülle neuer teurer Untersuchungen (deren Ergebnisse dann nachher oft nicht einmal angesehen werden), verschreibt bereitwillig Medikamente ohne zu prüfen, welche Nebenwirkungen schaden könnten.

Die international bekannteste Studie (Harvard)

Tote: In den amerikanischen Krankenhäusern sterben jährlich 44.000 bis 98.000 Patienten an den Folgen von medizinischen Behandlungsfehlern.
Medikationsfehler bei 5% aller Patienten.
Intensiv-Stationen: 1,7 Behandlungsfehler je Patient je Tag.
Ambulanz: 8-9% aller Behandlungsfehler in der ambulanten Praxis, 2-3% in der Wohnung und 1-2% in Pflegeheimen. - 4-18% Medikationsfehler mit 199.000 Toten in den USA.
Behandlungsart: 50% aller Behandlungsfehler traten bei chirurgischen Eingriffen vor, es folgen Medikationsfehler, therapeutische und diagnostische Fehler.

Die umfangreichste deutschsprachige Datensammlung:
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/
apsside/Agenda_Patientensicherheit_2006.pdf
;

Weitere Daten finden Sie z.B. in 
www.books.nap.edu/openbook.php?record_id=9728&page=1; 
www.aek.or.at/service/PS/2007_01_31/02_Symposium_Conen.pdf;
 
www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1117772;
 
www.ieu-alliance.eu/newslist.php?cmd=resetall#50;
 
www.aek.or.at/service/PS/2007_01_31/02_Symposium_Conen.pdf;

Eine Krähe hackt der anderen keine Augen aus

Wenn dann wirklich einmal das Gericht die Schuldfrage klären soll, beruft es als "Sachverständige" Ärzte, die oft genug ihre Kollegen schützen (oder nicht belasten).

Aber am sichersten verfahren die Ärzte, wenn sie (wie in einer Schweizer Studie ausdrücklich empfohlen) keine Fehler registrieren, bei denen Patienten zu Schaden gekommen sind.

Irrweg "Critical Incident Reporting" SRS

Es genügt nicht, lediglich alle Störungsereignisse zu registrieren und nach oberflächlicher Zuordnung einer einzigen sogenannten "Ursache" eine ABC-Analyse (Pareto) zu machen. Fast alle Vorfälle haben mehrere Auslöser.

Unbegreiflich ist, warum das "Aktionsbündnis Patientensicherheit" ausgerechnet CIRS propagiert, obwohl die selbe Organisation die Mängel von CIRS ermittelt hat.

Die wirklichen Ursachen (Root Causes) findet nur eine penible Störungsanalyse!

Sehen Sie hier drei Beispiele, was die Störungsanalyse gemäß meinem Null Fehler Management herausbringt. Und wo angesetzt werden muss, um nachhaltig das Risiko zu vermindern, dass morgen auch Sie als Leiche das Krankenhaus verlassen.

Die britische National Patient Safety Agency zeigt für die Anwendung im Gesundheitssystem eine programmierte Unterweisung.

Auch Kanada kommt mit fast genau der gleichen Methode wie meinem "Null Fehler Management" zu den wirklichen Ursachen.

Hier ein konkreter Vorschlag für Deutschland 
zu besserer Patienten-Sicherheit

Informieren Sie sich über die Grundsätze von Null Fehler Management oder mit einer ausführlichen Systembeschreibung.

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