Dr. Horst Grothus: Null Fehler Management
Zero Defects Management 
Endgültig ausmerzen alle Arten von Fehler-Vorfällen: Störungen; Qualitätsfehler und Reklamationen; Unfälle; "Kunstfehler" im Krankenhaus; und alles was sonst noch stört
40 - 75% weniger innerhalb des ersten Jahres!
Alle Fehler entstehen durch  Management-Fehler
Ihre Learning Organization erkennt diese Risiken mit Root Cause Analysis und beseitigt sie

[English]

Grundsätze des Null Fehler Management
[Alle Fehler entstehen durch Management-Fehler]
[Reiner Zufall beherrscht Ihre Zuverlässigkeit]
[Die meisten Störungen treten nur einmalig auf]
[Analysieren Sie Ihre Situation, um sie zu verbessern]
[Auslösung einer Störung durch Kettenreaktion]
[Das fatale Zusammenwirken von Fehlern und Mängeln]
[Systematische Fehler-Quellen für Ihre Daten-Analyse]
[Ein Mangel stört Qualität flächendeckend]
[Evolution = schrittweise verbessern]
[
Unzuverlässig wie Wetterprognose: Pro-aktives Vorgehen]
[Hier müssen Sie Ihre Organisation verbessern]

Ausführliche Systembeschreibung
[Download der neuen ausführlichen Systembeschreibung]

Null Fehler im Gesundheitssystem
[Tot oder invalide - Ihr Risiko im Krankenhaus]
[Vorschlag für sichere Behandlung und Versorgung]

Andere Verfahren, um Fehler zu vermeiden
[Viele Versprechungen für das gleiche Ziel]
[Six Sigma - Qualität quantitativ messen]
[TPM Total Productive Maintenance]

Instandhaltung
[Instandhaltung minimiert Instandhaltung, Störungen, Wertminderung]
[Ist Ihre Strategie der Instandhaltung falsch?]
[Download von "Vorbeugende Instandhaltung -
Schäden vermeiden, nicht reparieren"
]
[Vorbeugende Instandhaltung = Schäden vermeiden, nicht reparieren]
[Welche Schäden sind zulässig, erkennbar, beherrschbar?]
[Nur wenige Schäden dürfen wiederholt eintreten]

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Dr. Horst Grothus
Wettring 4
D-46284 Dorsten/Germany
Tel: +49 (0)2362-61144
Fax: +49 (0)2362-699497

Nur scheinbar der Mensch; wirklich das Management

Die meisten Fehler, die den Menschen unterlaufen, werden durch bestimmte Mängel der Organisation provoziert. Diese müssen Sie erkennen und beseitigen!

So geht es besser!

Alle Arten von Prozess-Fehlern (Unterbrechungen und Funktionsfehler; Unfälle; Schäden an Anlagen, Umwelt und dem Ansehen Ihres Unternehmens; Qualitätsmängel und Reklamationen Ihrer Kunden;  Arbeitsleid für Ihre MitarbeiterInnen) folgen einem einheitlichen Muster:

Also entscheiden die Allgemeine Risiko-Ursachen  z.B. in: Kommunikation; Arbeitsverfahren und -anweisungen;  Planung und Konstruktion der Prozesse und Anlagen; Instandhaltungs-Management; Organisation und Strategie; Eignung, Ausbildung und Erfahrung Ihrer MitarbeiterInnen; Qualität der Sicherheitsvorkehrungen; Sauberkeit und Ordnung; Fehler provozierende Bedingungen am Arbeitsplatz; Behandlung von Zielkonflikten; Zustand und Verfügbarkeit der Betriebsmittel. 

"Null Fehler Management"  mit dem Ziel Null Fehler und Störungen

  • identifiziert aus einer statistisch repräsentativen Stichprobe von Fehleranalysen die bei Ihnen vorherrschenden Mängel

  • leitet hiermit das individuelle Risiko-Profil Ihrer Organisation ab

  • beseitigt die wichtigsten Allgemeinen Risiko-Ursachen

  • mit dem Kontinuierlichen Verbesserungsprozess als Lernende Organisation, die als Komplexes Dynamisches System aufgefasst wird


Instandhaltungs-Management

Ihr Instandhaltungs-Management könnte als wichtige Allgemeine Risiko-Ursache aufgedeckt werden 

  • Sie werden einem völlig neuen Prinzip folgen: Auch die Mehrheit aller Schäden sind nämlich  sporadische Ereignisse (nicht zwangsläufige allmähliche Abnutzung) und gleichen damit den anderen Störungen.

  • Potentiell schadensanfällige Komponenten können Sie nicht individuell vorhersagen und (z.B. mit Vorbeugender Instandhaltung) neutralisieren. Schäden dürfen einfach nicht auftreten!

  • Schadensbilder unterscheiden sich hinsichtlich der zulässigen "Mittleren Zeit Zwischen zwei Schäden" und ihrer rechtzeitigen Erkennbarkeit. Hier hilft Ihnen eine Schadensnorm. Sie sagt Ihnen, welche Schäden Sie akzeptieren dürfen, und welche nicht.

  • Kurzlebige "Verschleissteile" entnehmen Sie ebenfalls einem Standard; sie erfordern besondere Aufmerksamkeit

Beispiel: Der Bruch einer Komponente ist - da werden Sie mir zustimmen - immer absolut unzulässig. Periodische Inspektionen würden ihn in der Regel auch überhaupt nicht zuverlässig finden; dazu ist die Zeitspanne (von mir genannt "Zeitperspektive") zu kurz zwischen dem Moment, wo man einen ersten Anriss erkennt und demjenigen des endgültigen Trennbruches. 

Und Friedrich Smaxwil, der Präsident des Verbands der Bahnindustrie und Senior Vice President von Siemens Mobility sagt auch in diesem Zusammenhang: "Risse sind an sich nichts Ungewöhnliches." (FAZ 30.10.2008, S. 14). Hier sehen Sie sofort, dass die Sicherheitskultur ganz oben gemacht wird.  Meist ist das allerdings  nicht so offenkundig; und dann braucht es Null Fehler Management.

Würden Sie mit einem Flugzeug fliegen, an dem ab und zu mal eine Tragfläche abbricht und worüber der Hersteller sagt: "Risse sind an sich nichts Ungewöhnliches"?


Patienten-Sicherheit

Ist der Mensch im Krankenhaus doch nicht so wichtig?

In deutschen Krankenhäusern sterben jährlich etwa 8.000 Menschen als Folge fehlerhafter Behandlung In den USA schätzt man jährlich 44.000 Tote. Und wir akzeptieren, dass es überhaupt keine relevante Qualitätskontrolle gibt! Mit Null Fehler Management ginge es besser.

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Dipl.-Ing. Dr. mont Horst Grothus, Wettring 4 D-46284 Dorsten, Germany 
Telefon:  +49 (0)2362-61144, Telefax:  +49 (0)2362-699497,
 homepage:  http://www.dr-grothus.de

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